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Alors que la pandémie de la covid-19 continue d’occuper les journées et les esprits des acteur·rice·s de la santé mondiale, nous proposons ce mois-ci d’aborder la question de la préparation aux pandémies – preparedness en anglais – et de sa gouvernance à l’échelle mondiale. Nous évoquons les grandes étapes historiques dans la structuration des politiques de préparation, avant de revenir sur les principaux défis identifiés et discutés actuellement.

La préparation aux risques sanitaires fait l’objet d’un intérêt croissant depuis le début des années 2000. Dans un article de Foreign Policy, l’analyste Mark Perry rappelle les préoccupations diverses dont il procède. Il s’inscrit d’abord dans le contexte de la « guerre au terrorisme » déclarée par l’administration Bush à la suite des attaques du World Trade Center en 2001. On craint alors des attaques de grande ampleur menées à l’aide d’un agent pathogène. Mais la préoccupation pour des épisodes spontanés va aussi grandissante. Les scientifiques sont de plus en nombreux à alerter sur la survenue inévitable de pandémies analogues à celle que nous traversons aujourd’hui : d’origine animale, causée par un pathogène respiratoire, et qui se diffuserait aux quatre coins de la planète grâce aux circulations humaines. Des politiques de préparation sont élaborées. Aux États-Unis, Mark Perry montre qu’elles sont particulièrement influencées par les exercices de simulation menés entre 2001 et 2019 pour préparer les responsables politiques étatsuniens à de tels évènements critiques. Le premier d’entre eux, appelé Dark Winter, marque profondément les esprits et façonne les politiques de préparation de la décennie suivante.

La volonté de répondre aux risques sanitaires à l’échelle mondiale s’observe dès 1851. Hélène De Potter, maîtresse de conférences en droit public, évoque le moment fondateur de cette histoire : la conférence sanitaire internationale qui se tient à Paris à l’initiative de Louis-Napoléon Bonaparte. Elle montre que le passage à l’échelle mondiale soulève à l’époque des enjeux qui demeurent d’une brûlante actualité : incertitudes scientifiques, question de la souveraineté nationale, poids des enjeux économiques et politiques dans les décisions prises. En 2005, la gouvernance mondiale de la sécurité sanitaire franchit une étape importante avec l’adoption d’un traité dit Règlement Sanitaire International (International Health Regulations). Son outil principal est la déclaration d’urgence de santé publique de portée internationale (USPPI en français, PHEIC en anglais), définie comme un « événement extraordinaire dont il est déterminé qu’il constitue un risque pour la santé publique dans d’autres États en raison du risque de propagation internationale de maladies et qu’il peut requérir une action internationale coordonnée ». Avant la Covid-19, cinq de ces évènements extraordinaires sont signalés : en 2009 (virus H1N1), 2014 (polio et Ebola), 2016 (Zika), 2019 (Ebola).

Comme le souligne le journaliste Marc Allgöwer dans un article paru dans Le Temps, les politiques et plans de préparation oscillent en fonction des impératifs du moment. Aux prises avec les effets de la crise financière de 2008, l’administration Obama démantèle ainsi en partie les dispositifs de préparation échafaudés par Georges Bush dès 2005, avant de les remettre en place à la suite de l’épidémie de H1N1 en 2009. Plus récemment, les épidémies d’Ebola du milieu des années 2010 suscitent un regain d’intérêt. La capacité de maintenir la préparation sur le long terme constitue ainsi un enjeu majeur. C’est ce que montre Andrew Lakoff, sociologue, dans un ouvrage de référence sur la question, paru en 2017 et intitulé Unprepared, Global Health in a Time of Emergency. Dans le contexte français, le non-renouvellement des stocks de masque illustre ce point. Arnaud Mercier, professeur en information-communication, propose à ce propos une généalogie de la pénurie de masque, qui remonte à 2005 et éclaire la situation du printemps 2020.

Les conversations récentes pointent vers la nécessité d’un financement nettement accru des politiques de préparation à l’échelle mondiale. Dans son adresse aux Nations-Unies du 26 avril 2021, Kamala Harris, appelle à la création d’un mécanisme global de financement de la réponse aux pandémies. Il y a en effet beaucoup à faire. Une étude récente de l’Institute for Health Metrics and Evaluation souligne que sur les 41 milliards (de dollars) consacrés à la santé mondiale en 2019, seulement 374 millions étaient consacrés à la préparation aux pandémies. Bien trop peu d’après l’International Working Group on Financing Preparedness, qui estime que dans les pays à revenus faibles et intermédiaires, les besoins sont de 5 à 10 milliards de dollars par an pour les deux à trois prochaines années, et qu’il conviendrait de maintenir ce niveau pendant au moins dix années.

Le cadre existant est – en partie – remis en question. Concernant le rôle de l’OMS, nombreux sont ceux.elles qui appellent à consolider et renforcer son rôle. C’est d’ailleurs l’une des recommandations émises dans le dernier rapport du Groupe indépendant sur la préparation et la riposte à la pandémie. Mais de l’avis de beaucoup, les instruments doivent évoluer. Le 30 mars 2021, vingt-cinq chefs d’État, le président du Conseil européen et le directeur de l’Organisation Mondiale de la Santé appellent, dans une tribune parue dans Le Monde, à un nouveau traité international sur la préparation et la riposte aux pandémies. Adossé au Règlement sanitaire international, il permettrait de « consolider la préparation aux pandémies au plus haut niveau politique ». Une autre piste, apparue à l’occasion d’Ebola et réitérée dans le contexte de la Covid-19, serait de remplacer le système binaire de déclaration d’une urgence de santé publique de portée internationale par une déclaration échelonnée qui comprendrait plusieurs niveaux d’alerte. Elle est toutefois jugée inadéquate par de nombreux spécialistes, qui soulignent que les difficultés tiennent avant tout aux réticences des états à mettre en œuvre des mesures préconisées par les expert·e·s d’organisations internationales. Pour Clare Wenham, professeure en global health policy à la London School of Economics, l’une des principales limites du système existant est qu’il est trop tourné vers la détection et la prévention des pandémies, et insuffisamment vers la riposte en tant que telle. Une détection certes indispensable pour guider la réponse, comme le rappellent deux bio-ingénieurs, Tim R. Mercer et Marc Salit, dans un article sur le passage à échelle des tests à l’occasion de la pandémie actuelle.

Nombreuses sont enfin les voix qui appellent à un élargissement du cadre aux questions environnementales. Henrique Lopes, professeur et expert en santé publique de l’Université Catholique de Lisbonne et John Middleton, président de l’association des écoles de santé publique de la région européenne (ASPHER), rappellent combien il serait vain de ne pas mettre en place des mesures pour prévenir la survenue de nouvelles pandémies en agissant sur la destruction des écosystèmes. Dans la même ligne, un groupe d’universitaires invite à faire de la prévention profonde (deep prevention), c’est-à-dire de la prévention du passage des pathogènes des animaux aux humains, un axe majeur du possible futur traité. Des conversations nourries par la prochaine conférence des Nations Unies sur la biodiversité qui se tiendra à Kunming en octobre prochain, à l’occasion de laquelle les principales organisations civiles souhaiteraient voir des objectifs clairs fixés.

Autant de dimensions qui seront sans doute au cœur des discussions du WHO Global Hub for Pandemic and Epidemic Intelligence, dont la création a été annoncée ces jours-ci…

Nous espérons que cette sélection, regroupant articles de presse, articles scientifiques et rapports, vous permettra d’avoir une vision plus claire des questions de santé mondiale.

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Téléchargez les références de la revue de presse d’avril 2021 ici.